Tisztelt Olvasó!

Kiadványunk mérföldkő a hazai akut stroke ellátásában, hiszen 2017 óta először jelenik meg új ajánlás a témában. Márpedig az elmúlt 6 évben, nagy örömünkre, szűkebb szakmánkban elképesztő fejlődésnek lehettünk tanúi, sőt a Magyar Stroke Társaság tagjai és vezetőségi tagjai közül többen is, aktív előmozdítói.

Nem csak a beavatkozások tárháza bővült a mechanikus thrombectomia örvendetes térnyerésével, de ezzel párhuzamosan, sőt éppen ezért, az akut képalkotás, a rekanalizációs terápia előtti kivizsgálás, a betegutak és az ellátás szervezése is átalakult. Ennek eredményeként, a korábbiakban a legsúlyosabb kimenetelt jelentő, agyalapi nagyérocclusiós betegek kaptak hatalmas esélyt a gyógyuláshoz, a sikeres rehabilitációhoz és a társadalomba való visszailleszkedéshez. Másrészt, a stroke-ellátás minden korábbi mértéket és elképzelést felülmúlóan bonyolult, összetett, valamint munka- és erőforrásigényes lett. Még úgy is, hogy ma már az egész világon egyedülállóan, az egész országra kiterjedő, mesterséges intelligencia támogatta radiológiai képalkotás segíti munkánkat.

Éppen ezért, elengedhetetlenné vált, hogy mindazon szakemberek, akik hétvégéken, ünnepnapokon, éjjel-nappal akut stroke-betegek minél sikeresebb gyógyításán fáradoznak, kezükbe foghassanak egy olyan kiadványt, amely segít eligazodni az ellátás útvesztőiben.

A megjelenéshez kapcsolódóan szeretném külön kiemelni prof. dr. Bereczki Dániel, a Magyar Stroke Társaság korábbi, és prof. dr. Szapáry László jelenlegi elnökeinek és elhivatott csapatuknak kiváló munkáját, a Magyar Stroke Társaság és annak vezetőségi tagjainak támogatását, értő kritikáit, de természetesen a kiadó szakértelmét és fáradozását is, amely nélkül az új ajánlás nem születhetett volna meg.

I. AZ IRÁNYELVFEJLESZTÉSBEN RÉSZTVEVŐK

Társszerző Egészségügyi Szakmai Kollégiumi Tagozat(ok):

Neurológiai Tagozat
Dr. Óváry Csaba PhD, neurológus, elnök, társszerző

Fejlesztő munkacsoport tagjai:
Dr. Valikovics Attila neurológus, társszerző Dr. Szegedi Norbert neurológus, társszerző Dr. Szikora István neuroradiológus, radiológus, társszerző Dr. May Zsolt vascularis neurológus, neurológus, társszerző

Véleményező Egészségügyi Szakmai Kollégiumi Tagozat(ok):

1. Aneszteziológia és Intenzív Terápia Tagozat

Prof. dr. Gál János, az aneszteziológia és intenzív terápia szakorvosa, az oxiológia és sürgősségi orvostan szakorvosa, elnök, véleményező

2. Háziorvostan Tagozat

Dr. Szabó János háziorvos, elnök, véleményező

3. Rehabilitáció, Fizikális Medicina és Gyógyászati Segédeszköz Tagozat

Dr. Dénes Zoltán, mozgásszervi rehabilitáció, ortopéd szakorvos, elnök, véleményező

4. Idegsebészet Tagozat

Dr. Fedorcsák Imre PhD, idegsebész, klinikai onkológus, elnök, véleményező

5. Oxiológia-sürgősségi orvostan, Toxikológia, Honvéd és Katasztrófa Orvostan Tagozat

Dr. Varga Csaba, aneszteziológia-intenzív terápia, oxiológia és sürgősségi orvostan, addiktológus szakorvos, elnök, véleményező

6. Radiológia Tagozat

Prof. dr. Gődény Mária radiológus, elnök, véleményező

7. Nukleáris Medicina Tagozat

Prof. dr. Borbély Katalin med. habil., az MTA doktora, a nukleáris medicina szakorvosa, neurológus, elnök, véleményező

„Az egészségügyi szakmai irányelv készítése során a szerzői függetlenség nem sérült.”

„Az egészségügyi szakmai irányelvben foglaltakkal a fent felsorolt tagozatok dokumentáltan egyetértenek.”

Az irányelvfejlesztés egyéb szereplői
Betegszervezet(ek) tanácskozási joggal:
Nem került bevonásra.
Egyéb szervezet(ek) tanácskozási joggal:
Nem került bevonásra.
Szakmai társaság(ok) tanácskozási joggal:
Magyar Stroke Társaság (MST)
Magyar Neuroradiológiai Társaság

Független szakértő(k):
Dr. Palásti Ágnes neurológus, véleményező

II. ELŐSZÓ

A bizonyítékokon alapuló egészségügyi szakmai irányelvek az egészségügyi szakemberek és egyéb felhasználók döntéseit segítik meghatározott egészségügyi környezetben. A szisztematikus módszertannal kifejlesztett és alkalmazott egészségügyi szakmai irányelvek, tudományos vizsgálatok által igazoltan, javítják az ellátás minőségét. Az egészségügyi szakmai irányelvben megfogalmazott ajánlások sorozata az elérhető legmagasabb szintű tudományos eredmények, a klinikai tapasztalatok, az ellátottak szempontjai, valamint a magyar egészségügyi ellátórendszer sajátságainak együttes figyelembevételével kerülnek kialakításra. Az irányelv szektorsemleges módon fogalmazza meg az ajánlásokat. Bár az egészségügyi szakmai irányelvek ajánlásai a legjobb gyakorlatot képviselik, amelyek az egészségügyi szakmai irányelv megjelenésekor a legfrissebb bizonyítékokon alapulnak, nem pótolhatják minden esetben az egészségügyi szakember döntését, ezért attól indokolt esetben dokumentáltan el lehet térni.

III. HATÓKÖR

Egészségügyi kérdéskör: Az akut ischaemiás stroke diagnosztikája és kezelése.

Ellátási folyamat szakasza(i): A stroke-gyanús betegek sürgősségi, prehospitális ellátása, a stroke ischaemiás kóreredetének diagnózisa és definitív terápiája. Külön irányelv tárgyalja az agyállományi vérzések ellátását, valamint a stroke szekunder prevencióját.

Érintett ellátottak köre: Valamennyi, ischaemiás eredetű stroke gyanúja miatt akut ellátásra szoruló beteg, függetlenül attól, hogy a stroke elsőként vagy ismételten fordul elő.

Érintett ellátók köre
Szakterület:
6200 mentés
4601 központi ügyelet
4602 sürgősségi betegellátó egységben szervezett szakellátás
5108 CT-diagnosztika
5109 MRI-diagnosztika
0900 neurológia
0901 stroke-ellátás
1501 aneszteziológia
1502 intenzív ellátás
5103 angiográfiás diagnosztika
5203 vascularis intervenciós radiológia
5307 neurológiai ultrahang-diagnosztika
6301 háziorvosi ellátás
6303 felnőtt és gyermek (vegyes) háziorvosi ellátás
0204 idegsebészet
2200 rehabilitációs medicina alaptevékenységek
2206 súlyos agykárosodottak rehabilitációja

Ellátási forma: F1 fekvőbeteg-szakellátás, aktív fekvőbeteg-ellátás.

Progresszivitási szint: I–II–III. szint.

Egyéb specifikáció: Nincs.

A Magyar Stroke Társaság és az Egészségügyi Szakmai Kollégium Neurológiai Tagozata által összeállított irányelv a Társaság, illetve a Tagozat ajánlása, hivatalossá az Egészségügyi Közlönyben történő megjelenést követően válik.

IV. MEGHATÁROZÁSOK

1. Fogalmak

Stroke: angolszász hatásra stroke-nak hívunk minden ictalisan kialakuló agyi vascularis eredetű betegséget. A klasszikus klinikai definíció szerint a stroke rapidan kialakuló fokális agyi funkciózavar, amely legalább 24 óráig fennálló tünetekkel jár vagy halálhoz vezet, a cerebrovascularis eredettől eltérő egyéb nyilvánvaló ok nélkül (WHO). Ha képalkotó vagy patológiai vizsgálat nem elérhető, akkor a stroke klinikai diagnózisa a 24 órán túl fennálló tünetek alapján mondható ki. 
TIA (tranziens ischaemiás attak): a klinikai definíció szerint TIA esetében a tünetek 24 óránál rövidebb ideig tartanak. A modern képalkotó eljárások elterjedésével a 24 óránál rövidebb ideig fennálló tüneteket mutató betegek körülbelül egyharmadánál kimutatható agyi infarktus, és ez a TIA újabb, szöveti alapú definíciójához vezetett, miszerint: neurológiai funkciózavar, amelyet fokális agyi, gerincvelői vagy retinalis ischaemia okoz, akut infarktus kialakulása nélkül.
Központi idegrendszeri infarktus: ischaemia (vérellátási zavar) következtében kialakult agyi, gerincvelői vagy retinalis sejtpusztulás, a definitív károsodás neuropatológiai, képalkotó és/vagy klinikai bizonyítékával. Az ischaemiás stroke nyilvánvaló tünetekkel járó központi idegrendszeri infarktusra utal, míg a „néma” (silent) infarktus definíció szerint nem okoz tünetet.
Patológiai szempontból a stroke ischaemiás vagy vérzéses eredetű lehet. Ischaemiás stroke-ot okozhat az extravagy intracranialis nagyerek betegsége (atherosclerosis, atherothrombosis), agyi kisérbetegség, embolizáció (szívből, nagyerekből), egyéb meghatározható ok (például dissectio, véralvadási zavar), vagy esetenként nem meghatározható ok. Vérzéses stroke-ot állományvérzés vagy subarachnoidealis vérzés okoz.
Szélütéstől a kórházig eltelt idő („Stroke-to-door” idő): a stroke kialakulása és a beteg speciális ellátóhelyre kerülése közötti idő.
A kórházba érkezéstől a kezelésig eltelt idő („Door-toneedle” idő): a beteg kórházba kerülésétől a speciális beavatkozás megkezdéséig eltelt idő.
Időablak: a rekanalizációs kezelés megkezdésének szakmai időkorlátja.
Triage: a betegek kezelési sorrendjének meghatározása, állapotuk súlyosságának mérlegelése alapján (sürgősségi osztályozás).
Rekanalizáció: a véráramlás visszaállása egy elzáródott érben és az azáltal ellátott régióban.

2. Rövidítések

aPTI: aktivált parciális tromboplasztinidő
AHA: Amerikai Szívgyógyászati Társaság (American Heart Association)
AIS: akut ischaemiás stroke
ASA: Amerikai Stroke Társaság (American Stroke Association)
ASPECTS: Alberta Stroke Program Early CT Score
AV: arteriovenosus
CEA: carotisendarterectomia
CT: komputertomográfia
CTA: CT-angiográfia
CTP: perfúziós
CT DOAC: direkt orális antikoaguláns
DSA: digitális szubtrakciós angiográfia
EAN: Európai Neurológiai Akadémia (European Academy of Neurology)
EANS: Európai Idegsebészeti Társaság (European Association of Neurosurgical Societies)
ECT: ecarinalvadási idő 
EEG: elektroencefalográfia
EKG: elektrokardiográfia
EMMI: Emberi Erőforrások Minisztériuma
ESMINT: Európai Minimálisan Invazív Neurológiai Terápiás Társaság (European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy)
ESNR: Európai Neuroradiológiai Társaság (European Society of Neuroradiology)
ESO: Európai Stroke Szervezet (European Stroke Organisation)
EUSEM: Európai Sürgősségi Orvostani Társaság (European Society for Emergency Medicine)
FLAIR: Fluid Attenuation Inversion Recovery
HBCs: homogén betegségcsoportok
INR: international normalized ratio iv.: intravénás
IVT: intravénás thrombolysis
KIR: központi idegrendszer
KSC: komprehenzív stroke-centrum
LMWH: kis molekulatömegű heparinok
MCA: arteria cerebri media
MI: myocardialis infarktus
MR: mágneses rezonancia
MRA: mágneses magrezonanciás angiográfia
MRI: mágneses magrezonanciás képalkotás
MT: mechanikus thrombectomia
mTICI: modified treatment in cerebral ischemia
NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale
NÉO: nagyérocclusio
OBDK: Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ
SAV: subarachnoidealis vérzés
TIA: átmeneti agyi keringészavar (tranziens ischaemiás attak)
TICI: thrombolysis agyi infarktusban (thrombolysis in cerebral infarction)
TKSC: thrombectomiaképes stroke-centrum
TVK: teljesítményvolumen-korlát
rtPA: recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase)
WHO: Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization)

3. A bizonyítékok szintje

A fejlesztőcsoport megállapodott abban, hogy a felhasznált forrásirányelvekben dokumentált ajánlás- és evidenciabesorolási rendszert veszi át és alkalmazza, amely már kritikusan értékelte a felhasznált eredeti vizsgálatok megállapításait.

A hazai fejlesztőcsoport elfogadta és átvette az AHA/ ASA Stroke-irányelvének1 bizonyítékértékelését, és ajánlásbesorolásának rendszerét, és a többi forrásirányelv besorolásrendszerét is ezzel harmonizálta. Azon néhány ajánlás esetében, ahol eltérés van a forrásirányelv ajánlásától a fejlesztőcsoport véleménye alapján, az evidenciaszintet C erősségűre (informális konszenzus alapján szakértői vélemény) csökkentettük. Az AHA/ASA endovascularis irányelvből2 származó ajánlások mögötti evidencia-rendszer kis mértékben eltér. Ezt a Stroke-irányelv1 evidenciarendszerébe konvertáltuk: az endovascularis irányelvben B-R és B-NR szintű bizonyítékot is megkülönböztetnek (randomizált, illetve nem randomizált tanulmányokból származó eredmények), ezeket egységesen B-vel jelöltük, valamint E szintű bizonyítékot is használnak (szakértői vélemény). Az EROICAS irányelv3 a GRADE rendszerhez hasonlóan négy evidenciaszintet és csak kétféle erősségű ajánlást használ.

Ezt a szisztémát szintén az AHA/ASA rendszerhez hangoltuk (EROICAS erős evidencia = AHA/ASA A, mérsékelt = AHA/ASA B, gyenge és nagyon gyenge = AHA/ASA C, illetve EROICAS erős ajánlás = AHA/ ASA I. [illetve erős kontraindikáció esetén esetenként III, bár ilyen az anyagban nem szerepel] és IIa, gyenge ajánlás = AHA/ASA IIb és III.). A Karolinska irányelv4 módszertana (KSU Grade A, B, C szintű evidencia) nagyjából megfelel a használt AHA/ASA rendszerének, így ezen nem változtattunk, az ajánlások besorolásánál viszont az Oxford rendszert használják, ezt a következőképpen konvertáltuk: Oxford level 1.a. és 1.b. evidencia = AHA/ASA A; Oxford level 2.a., 2.b., 3.a. és 3.b = AHA/ASA B; Oxford level 4 és 5 = AHA/ASA C. Az Oxford ajánlások konvertálása: Oxford Grade A = AHA/ASA I, Grade B = AHA/ASA IIa és IIb, Grade C = AHA/ASA IIb vagy III.


A bizonyítékszintek rangsorolása (AHA/ASA)¹ alapján

4. Az ajánlások rangsorolása


Az ajánlások rangsorolása¹

5. A források megadása

Jelen szakmai irányelvben minden irodalmi hivatkozást a tudományos közlésekben elfogadott módon jelöltünk. Azon táblázatok és ábrák, amelyeknél nem szerepel hivatkozás, saját szerkesztésben készültek.

V. BEVEZETÉS

1. A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása

A világ fejlett országaiban a stroke a mortalitási és morbiditási statisztikák előkelő helyén áll5 . Hazánkban a stroke szintén kiemelt fontosságú népegészségügyi problémát jelent, ugyanis gazdasági terhe az összes betegség között a legnagyobb. A leggyakoribb olyan betegség, amely a független életvitelt lehetetlenné teszi. A patomechanizmus alapján a heveny agyi katasztrófák körülbelül 80- 85%-át ischaemiás eredetű kórképek adják (nagy artériás atherothrombosis, kisérbetegség – lacunaris infarktus, agyi embolizáció, hemodinamikai mechanizmus), körülbelül 15-20%-ban pedig vérzéses kóreredet (intracerebralis vagy subarachnoidealis vérzés) áll a tünetek hátterében.

A jelen egészségügyi szakmai irányelv célja, hogy az elérhető legmagasabb szintű bizonyítékokkal alátámasztott, szisztematikusan kifejlesztett klinikai döntési ajánlások sorozatával segítse a szakembereket a stroke-betegek legmegfelelőbb ellátásának kiválasztásában, javítsa a gyógyító-megelőző munka minőségét, hatékonyságát és költséghatékonyságát. Az egészségügyi szakmai irányelv további célja, hogy felhívja a figyelmet arra, hogy a stroke-betegek ellátásában kiemelt szerepe van az alap-, illetve az összevont szakellátásban dolgozókon túl a lakosságnak is, akik a beteg első tüneteinek észlelésében és felismerésében a legfontosabb szerepet töltik be.

Szakmai célkitűzés, hogy valamennyi diagnosztizált ischaemiás stroke-ban szenvedő beteg a lehető legrövidebb időn belül speciális kezelésben részesülhessen. A betegek szakszerű ellátásával jelentősen csökkenthető a betegség mortalitása, valamint a maradványtünetek okozta betegségteher.

2. Felhasználói célcsoport

A stroke tüneteivel fellelt beteg esetében prehospitálisan még biztonsággal nem dönthető el a kóreredet (ischaemia vagy vérzés). Jelenleg kizárólag intézményben elvégzett képalkotó diagnosztika mutatja ki a vérzést, ami a definitív terápiát alapvetően befolyásolja.

Ischaemiás stroke esetén az arra alkalmas betegek ellátásában valódi siker az „időablakon” belül megkezdett rekanalizációs kezeléssel érhető el. Az időablak meglehetősen szűk (intravénás thrombolysis esetében 3 óra, arra alkalmas betegcsoportban 4,5 óra; endovascularis kezelés esetén 6 óra), ami a tünetek megjelenésétől a beavatkozás megkezdéséig eltelt időt foglalja magában.

A rekanalizációra nem alkalmas betegek ellátásában is fontos az időfaktor. Esetükben a terápia megválasztása egyéni mérlegelést igényel

Az egészségügyi szakmai irányelv célja, hogy összefoglalja mindazokat a diagnosztikus és terápiás lépéseket, amelyeket stroke gyanúja esetén kell megtenni annak érdekében, hogy a betegek mihamarabb speciális terápiában részesülhessenek.

Összességében az egészségügyi szakmai irányelv megalkotásának célja az ischaemiás stroke mortalitásának csökkentése, a hazai stroke-ellátás szakmai hátterének egységesítése. Az egészségügyi szakmai irányelv magában foglalja a stroke tüneteinek felismerését, a diagnosztikai lépéseket és az akut ellátáson át a kórházi elbocsátásig terjedő ellátási időszakot.

Az irányelv ajánlásait az alapellátásban és a szakellátásban dolgozók egyaránt alkalmazzák, tekintettel arra, hogy az ischaemiás stroke tüneteinek időben történő felismerése, a tünetek értékelése és a betegek szakszerű ellátása multidiszciplináris feladat. Emellett komoly szerep hárul a betegek közvetlen környezetében élő családtagokra, laikusokra is.

Az egészségügyi ellátók között kiemelkedő szerepet kapnak:
– a betegeket ellátó háziorvosok, akik a kapuőri szerepük révén a legtöbb információval rendelkeznek a betegekről, társbetegségeikről és rizikófaktoraikról, továbbá gondozási feladatokat is ellátnak; szerepük a „szélütéstől a kórházig” („stroke-to-door”) időtartam lecsökkentésében van/lehet;
– a mentésirányítás, akik az első észlelő bejelentése alapján mérlegelnek és mentőgépkocsi kirendeléséről döntenek;
– stroke-centrumok képalkotó radiológiai és neurointervenciós osztályai, intenzív osztályok, szakmaspecifikus őrzők, neurológiai osztályok, akik az írásos, helyi (intézeti) stroke-protokollok betartásával a „kórházba érkezéstől a kezelésig” („door-to-needle”) időtartam minimalizálásában játszanak kiemelkedő szerepet.

Az egészségügyi szakmai irányelv a beteggel kapcsolatba kerülő valamennyi egészségügyi ellátó számára fogalmaz meg ajánlásokat a fenyegető tünetek felismerése, majd a betegek szakmailag megfelelő ellátásban részesítése közötti időszakra vonatkozóan.

Az egészségügyi szakmai irányelv minőségbiztosítási szempontként rövid és hosszú távú minőségi indikátorokat fogalmaz meg az ellátás külső minőségértékelése és belső minőségmérése céljából.

Az egészségügyi szakmai irányelv kapcsolódik a népegészségügyi programhoz, támogatva a szív- és érrendszeri betegségek mortalitásának csökkentését.

3. Kapcsolat a hivatalos hazai és külföldi szakmai irányelvekkel

Hazai egészségügyi szakmai irányelv ebben a témakörben még nem jelent meg.

Egészségügyi szakmai irányelv előzménye:
Jelen fejlesztés az alábbi, lejárt érvényességi idejű szakmai irányelv témáját dolgozza fel.



Kapcsolat külföldi szakmai irányelv(ek)kel: Jelen irányelv az alábbi külföldi irányelv(ek) ajánlásainak adaptációjával készült.

Szerző(k):

William J. Powers, MD, FAHA, Colin P. Derdeyn, MD, FAHA, José Biller, MD, FAHA, Christopher S. Coffey, PhD, Brian L. Hoh, MD, FAHA, Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA, Karen C. Johnston, MD, MSc, S. Claiborne Johnston, MD, PhD, FAHA, Alexander A. Khalessi, MD, MS, FAHA, Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA, James F. Meschia, MD, FAHA, Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS, FAHA, Dileep R. Yavagal, MD, MBBS, and on behalf of the American Heart Association Stroke Council

Tudományos szervezet: 

American Heart Association/American Stroke Association

Cím:

2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment

Megjelenés adatai:

Stroke 2015;46:3020-35.

Elérhetőség:

https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000074

Szerző(k):

Wahlgren N, Moreira T, Michel P, et al.

Tudományos szervezet:

European Stroke Organisation(ESO), European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), European Society of Neuroradiology (ESNR), and European Academy of Neurology (EAN)

Cím:

Mechanical Thrombectomy in Acute ischemic Stroke: Consensus statement by ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015

Megjelenés adatai:

International Journal of Stroke 2016;11(1):134-47.

Elérhetőség:

https://doi.org/10.1177/1747493015609778

Szerző(k):

Fiehler J, Cognard C, Gallitelli M, et al.

Tudományos szervezet:

European Academy of Neurology (EAN), European Association of Neurosurgical Societies (EANS), European Society of Emergency Medicine (EuSEM), European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), European Society of Neuroradiology (ESNR), European Stroke Organisation (ESO)

Cím:

European Recommendations on Organisation of Interventional Care in Acute Stroke (EROICAS)

Megjelenés adatai:

European Stroke Journal 2016;1(3):155-70.

Elérhetőség:

https://doi.org/10.1177/239698731665903

Szerző(k):

Lavine SD, Cockroft K, Hoh B, Bambakidis N, Khalessi AA, Woo H, Riina H, Siddiqui A, Hirsch JA, Chong W, Rice H, Wenderoth J, Mitchell P, Coulthard A, Signh TJ, Phatorous C, Khangure M, Klurfan P, terBrugge K, Iancu D, Gunnarsson T, Jansen O, Muto M, Szikora I, Pierot L, Brouwer P, Gralla J, Renowden S, Andersson T, Fiehler J, Turjman F, White P, Januel AC, Spelle L, Kulcsar Z, Chapot R, Spelle L, Biondi A, Dima S, Taschner C, Szajner M, Krajina A, Sakai N, Matsumaru Y, Yoshimura S, Ezura M, Fujinaka T, IIhara K, Ishii A, Higashi T, Hirohata M, Hyodo A, Ito Y, Kawanishi M, Kiyosue H, Kobayashi E, Kobayashi S, Kuwayama N, Matsumoto Y, Miyachi S, Murayama Y, Nagata I, Nakahara I, Nemoto S, Niimi Y, Oishi H, Satomi J, Satow T, Sugiu K, Tanaka M, Terada T, Yamagami H, Diaz O, Lylyk P, Jayaraman MV, Patsalides A, Gandhi CD, Lee SK, Abruzzo T, Albani B, Ansari SA, Arthur AS, Baxter BW, Bulsara KR, Chen M, Delgado Almandoz JE, Fraser JF, Heck DV, Hetts SW, Hussain MS, Klucznik RP, Leslie-Mawzi TM, Mack WJ, McTaggart RA, Meyers PM, Mocco J, Prestigiacomo CJ, Pride GL, Rasmussen PA, Starke RM, Sunenshine PJ, Tarr RW, Frei DF, Ribo M, Nogueira RG, Zaidat OO, Jovin T, Linfante I, Yavagal D, Liebeskind D, Novakovic R, Pongpech S, Rodesch G, Soderman M, terBrugge K, Taylor A, Krings T, Orbach D, Biondi A, Picard L, Suh DC, Tanaka M, Zhang HQ.

Tudományos szervezet:

American Academy of Neurological Surgeons/ Congress of Neurological Surgeons (AANS/CNS), American Society of Neuroradiology (ASNR), Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN), Australian and New Zealand Society of Neuroradiology – Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR), ANZAN and NSA, Canadian Interventional Neuro Group (CING), European Society of Neuroradiology (ESNR), European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT), Japanese Society for Neuroendovascular Therapy (JSNET), Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradiologica (SILAN, Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS), Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN), World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN)

Cím:

Training Guidelines for Endovascular Ischemic Stroke Intervention: An International Multi-Society Consensus Document

Megjelenés adatai:

AJNR Am J Neuroradiol 2016 Apr; 37(4):E31-E34.

Elérhetőség:

https://doi.org/10.3174/ajnr.A4766

Szerző(k):

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL.

Tudományos szervezet:

American Heart Association/American Stroke Association

Cím:

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke

Megjelenés adatai:

Stroke 2019 Dec;50(12):e440-e441.

Elérhetőség:

https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000215. Epub 2019 Nov 25. Erratum for: Stroke. 2019 Oct 30;:STR0000000000000211.

Szerző(k):

Bereczki D, Csányi A, Csiba L, Diószeghy P, Fekete I, Folyovich A, Horváth S, Kerényi L, Kerkovits G, Komoly S, Molnár S, Nagy Z, Németh Lá, Oláh L, Pánczél Gy, Sas K, Szapáry L, Szegedi N, Valikovics A, Vécsei L, Magyar Neuroradiológiai Társaság

Tudományos szervezet:

Magyar Stroke Társaság, Egészségügyi Szakmai Kollégium Neurológiai Tagozat

Cím:

Az akut ischaemiás stroke diagnosztikája és kezelése

Megjelenés adatai:

Ideggyogy Sz Proceedings 2017(2):58-103.

Elérhetőség:

https://elitmed.hu/kiadvanyaink/ideggyogyaszati-szemle-proceedings/az-akut-ischaemias-stroke-diagnosztikajarol-es-kezeleserol

Szerző(k):

Turc G, Bhogal P, Fischer U, Khatri P, Lobotesis K, Mazighi M, Schellinger PD, Toni D, de Vries J, White P, Fiehler J.

Tudományos szervezet:

European Stroke Organisation (ESO) – European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Stroke Alliance for Europe

Cím:

Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke

Megjelenés adatai:

Eur Stroke J 2019 Mar;4(1):6-12.

Elérhetőség:

https://doi.org/10.1177/2396987319832140

Szerző(k):

Mokin M, Ansari SA, McTaggart RA, Bulsara KR, Goyal M, Chen M, Fraser JF.

Tudományos szervezet:

Society of NeuroInterventional Surgery

Cím:

Indications for thrombectomy in acute ischemic stroke from emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the SNIS Standards and Guidelines Committee

Megjelenés adatai:

J Neurointerv Surg 2019 Mar;11(3):215-20.

Elérhetőség:

https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2018-014640

Szerző(k):

Fuentes B, Ntaios G, Putaala J, et al.

Tudományos szervezet:

European Stroke Organisation (ESO)

Cím:

European Stroke Organisation (ESO) guidelines on glycaemia management in acute stroke

Megjelenés adatai:

Eur Stroke J 2018 Mar;3(1):5-21.

Elérhetőség:

https://doi.org/10.1177/2396987317742065

Szerző(k):

Sasiadek M, Kocer N, Szikora I, Vilela P, Muto M, Jansen O, Causin F, Cognard C, White P, Brouwer PA, Pizzini FB, Schroth G, Ricci P

Tudományos szervezet:

Division of Neuroradiology/Section of Radiology European Union of Medical Specialists (UEMS), in cooperation with the Division of Interventional Radiology/UEMS, the European Society of Neuroradiology (ESNR), and the European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT)

Cím:

Standards for European training requirements in interventional neuroradiology: Guidelines by the Division of Neuroradiology/Section of Radiology European Union of Medical Specialists (UEMS), in cooperation with the Division of Interventional Radiology/UEMS, the European Society of Neuroradiology (ESNR), and the European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT)

Megjelenés adatai:

Neuroradiology 2020 Jan;62(1):7-14

Elérhetőség:

https://doi.org/10.1007/s00234-019-02300-2

Szerző(k):

Pierot L, Jayaraman MV, Szikora I, et al.

Tudományos szervezet:

Asian-Australian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN), Australian and New Zealand Society of Neuroradiology (ANZSNR), American Society of Neuroradiology (ASNR), Canadian Society of Neuroradiology (CSNR), European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), European Society of Neuroradiology (ESNR), European Stroke Organisation (ESO), Japanese Society for NeuroEndovascular Therapy (JSNET), The French Society of Neuroradiology (SFNR) Ibero-Latin American Society of Diagnostic and Therapeutic Neuroradiology (SILAN), Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS), Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN), World Stroke Organization (WSO), World Federation of Interventional Neuroradiology (WFITN)

Cím:

Standards of practice in acute ischemic stroke intervention: international recommendations

Megjelenés adatai:

J Neurointerv Surg 2018 Nov;10(11):1121-6.

Elérhetőség:

https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2018-014287.

Kapcsolat hazai egészségügyi szakmai irányelv(ek)kel: Jelen irányelv a jobbra lévő, a közzététel időpontjában megjelenés alatt álló hazai egészségügyi szakmai irányelvvel áll kapcsolatban.

Azonosító: 002152
Cím: Egészségügyi szakmai irányelv az akut ischaemiás stroke/TIA szekunder prevenciójáról

VI. AZ AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE

A kórkép leírása

A patomechanizmus alapján a heveny agyi katasztrófák körülbelül 80-85%-át ischaemiás eredetű kórképek adják (nagy artériás atherothrombosis, lacunaris infarktus, agyi embolizáció, hemodinamikai mechanizmussal kialakuló stroke) és körülbelül 15-20%-ban vérzéses kóreredet (intracerebralis vagy subarachnoidealis vérzés) áll a tünetek hátterében. A jelen egészségügyi szakmai irányelv az ischaemiás kóreredetű stroke diagnosztikáját és kezelését foglalja magában (1. ábra).

Az arra alkalmas ischaemiás stroke-betegek sikeres kezelésében jelentős tényező az időfaktor, mert valódi siker az „időablakon” belül megkezdett speciális kezeléssel érhető el. Rekanalizációs kezelés esetén az időablak meglehetősen szűk (intravénás thrombolysis esetében 3 óra, arra alkalmas betegcsoportban 4,5 óra; endovascularis kezelés esetén 6 óra), ami a tünetek megjelenésétől a beavatkozás megkezdéséig eltelt időt foglalja magában.

A rekanalizációs kezelés elvégzésének azonban több abszolút és relatív kizárási kritériuma van, emiatt nem minden beteg lesz alkalmas erre a terápiára. A rekanalizáció megkezdése előtt ezen kritériumok számbavétele elengedhetetlen⁶ .

Az ischaemiás stroke-betegek ellátásában két kritikus időszakot különböztetünk meg.



1. ábra. Az akut ischaemiás stroke diagnosztikájának és ellátásának algoritmusa

A stroke kialakulása és a beteg speciális ellátóhelyre kerülése közötti idő: „szélütéstől a kórházig” eltelt idő (2. ábra). Ezen szakasz hossza több szereplőn múlik: beteg, a beteg mellett élő családtagok, idegen járókelők, mentőszállítás, diszpécser. A cél az, hogy a kezdeti alarmírozó tüneteket mihamarabb felismerjék. Kiemelendő a mentésirányítás, az ügyeleti ellátás, a háziorvos szerepe, valamint elengedhetetlen a társadalom széles rétegeinek szervezett oktatása. Mivel a helyszínen nem dönthető el biztonsággal, hogy a tünetek hátterében vérzés vagy ischaemia áll, illetve időnként az sem, hogy carotis vagy vertebrobasilaris területi keringészavarról van-e szó, ezért a mentőszolgálat és a stroke-központok együttműködését úgy kell megszervezni, hogy kiemelt szállítási figyelmet kapjanak az akut stroke-betegek. Mivel a végső diagnózis csak a képalkotó vizsgálat eredményének ismeretében állapítható meg és egyes esetekben (például a. basilaris occlusio) még 12 órával a stroke kialakulása után is megkísérelhető az ér megnyitása, arra kell törekedni, hogy a 6–9 órán belüli esetek is a lehető leggyorsabban stroke-központba kerüljenek. Ekkor még van reális esélye a kiterjesztett időablak alkalmazásának, illetve annak is, hogy a beteg olyan intervencióra is alkalmas stroke-központba kerüljön, ahol az érelzáródás helye (például a hátsó skála keringészavara) és a diffúziós/ perfúziós MRI vagy perfúziós CT alapján még lehetőség van rekanalizációs kezelésre.

„A kórházba érkezéstől a kezelésig” eltelt idő lehetőleg 60 percnél rövidebb legyen.

Legyen minden stroke-központban helyi protokoll. Akut stroke-ban a beteg neurológiai állapota gyorsan változhat. Előfordulhat, hogy az elindított intravénás thrombolysis mellett, a thrombectomiás centrumba szállításhoz rendelt mentő megérkezéséig a beteg állapota hirtelen jelentősen javul (akár tünetmentessé válik), vagy a neurológiai tünetek hirtelen vagy jelentősen rosszabbodnak. Azon stroke-centrumokban, ahol thrombectomiára nincsen helyben lehetőség, ilyenkor ismételt megbeszélés szükséges a beteg ellátására már készülő thrombectomiás centrum konzulensével annak eldöntésére, hogy a beteg továbbszállítására sor kerüljön-e. Hirtelen jelentős állapotrosszabbodás esetén célszerű még helyben a CT-vizsgálat megismétlése, és amennyiben intracranialis vérzés igazolódik, a beteg továbbszállítása fölösleges. Jelentős állapotjavulás esetén – mivel az akut fázisban az állapot a következő néhány órában is jelentősen változhat – célszerű a beteg továbbszállítása, és a thrombectomiás centrumban történő megfigyelése. Ezen esetekben egyedi döntésekre van szükség a stroke-centrum és a thrombectomiát végző centrum konzulenseinek részvételével.

Az ellátási láncolat bármely pontján bekövetkező késlekedés a stroke kimenetelét súlyosbíthatja, a kórkép halálozási arányát jelentősen növelheti.

A jelen egészségügyi szakmai irányelv egyik célja, hogy minél több beteg részesüljön időablakon belül adekvát kezelésben.

Minél több potenciálisan rekanalizálható beteget szállítunk be, annál nagyobb a valószínűsége, hogy olyan lokalizációt találunk (például a. basilaris occlusio), ahol az időablak 12 óra, illetve több beteg közül választhatjuk ki a mechanikus thrombectomiára alkalmas betegeket. A jelenlegi vizsgálatok tanulsága szerint nagyérelzáródás esetén az iv. thrombolysist el kell kezdeni és a beteget késlekedés nélkül mechanikus thrombectomia végzésére alkalmas centrumba kell szállíttatni; a két beavatkozás (az iv. thrombolysis és a mechanikus thrombectomia) közül egyik sem késleltetheti a másikat.

1. A betegek tüneteinek értékelése és betegmenedzsment a prehospitális ellátásban

1. ajánlás
A tényleges kezelésbe vont betegek számának növekedésében, az ellátás minőségének növelése érdekében szükséges a laikusok és a betegek prehospitális ellátásában részt vevő orvosok, egészségügyi szakszemélyzet, sürgősségi ellátásban részt vevők folyamatos oktatása. (I; B) 

2. ajánlás
A fenyegető tünetek észlelésekor mentőt kell hívni. A mentőszolgálatnak prioritásként kell kezelni a stroke/ TIA-gyanút és intézkedni kell a betegek azonnali szállításáról. (I; B)

3. ajánlás
A prehospitális ellátás során a betegek tüneteinek értékelését validált értékelő rendszer (például NIHSS7 , Cincinnati-skála) alapján kell elvégezni. (I; B)

4. ajánlás
A betegeket mihamarabb stroke ellátására alkalmas ellátóhelyre (stroke-centrumba) kell szállítani, vagy ha ez a közelben nem elérhető, a legközelebbi sürgősségi központba. (I; A)

5. ajánlás
A mentőnek már előre értesítenie kell a fogadó egészségügyi intézményt, hogy a szakszemélyzet időben felkészülhessen a beteg fogadására. (I; B)

Az ellátási folyamat algoritmusa
A betegek tüneteinek gyors és alapos értékelése a kezelés eredményessége szempontjából kiemelt jelentőségű. Előre szerkesztett protokollok, felkészült stroke-team az időben felállított diagnózis alapján gyors és adekvát terápiás döntést tud hozni. Az értékelés magában foglalja a beteg kórtörténetének megismerését, általános és speciális neurológiai vizsgálatok elvégzését, amelyben segítenek a stroke-skálák – például NIHSS7 –, amelyekkel felmérhető a stroke súlyossága, megítélhető a prognózis, és amelyek alapvetően befolyásolják a terápiás döntést.

2. ábra. A szélütéstől a kórházig tartó időszak ellátási algoritmusa

Az első észlelő szerepe

Az első észlelő szerepe kiemelten fontos a stroke-betegség kimenetele szempontjából. Korábbi adatok bizonyítják, hogy a lakosság meglehetősen hiányos ismeretekkel rendelkezik a stroke tüneteinek felismerését illetően. A mentők diszpécserállomására a segélyhívások alig fele érkezik a tünetek észlelésétől számított 1 órán belül. Amerikában elvégzett kutatások kimutatták, hogy a társadalom széles rétegeinek oktatásával ez az arány jelentősen javítható, amit az bizonyít a legjobban, hogy az oktatások eredményeképpen a 3 órán belül elvégzett fibrinolysisek aránya 4,6%-ról 28,6%-ra nőtt. Magyarországon ennél jóval kevesebb – 2016-ban körülbelül 7% – az rtPA-kezelésben részesülő betegek aránya, de a folyamatos és intenzív oktatással ez a szám hazánkban is növekszik. Mechanikus thrombectomiával kapcsolatban hasonló adatok gyűjtése jelenleg zajlik az európai strokeés intervenciós szervezetek szervezésében.

Az első észlelő szerepe, a klinikai tünetek felismerése:
– végtaggyengeség, zsibbadás, bénulás (alsó vagy felső végtagi túlsúlyú),
– arc/szájzugi aszimmetria,
– beszédzavar (beszédmegértési és szóformálási nehézség), – látászavar,
– szédülés, járásbizonytalanság,
– hirtelen súlyos fejfájás és azt követő tudatzavar.

A stroke-ra/TIA-ra utaló fenyegető tünetek felismerése kulcsfontosságú a betegek további sorsának alakulásában. A betegek eredményes gyógyítása csak meghatározott időablakon belül lehetséges, vagyis a kórkép terápiájában az időveszteség minimalizálása a cél. Ezért a társadalom széles körű oktatása (szervezett felvilágosító tevékenység) szükséges.

Stroke-ra/TIA-ra utaló, illetve figyelmeztető jelek esetén haladéktalanul mentőt kell hívni! Amennyiben az első észlelő nem gyanakszik stroke-ra/TIA-ra és a háziorvost vagy az ügyeletet értesíti, az a stroke-beteg szempontjából már időveszteséget jelenthet. A mentőknek a stroke-eseteket prioritásként kell kezelni. A teljes folyamat leírását az 1. táblázat mutatja.



1. táblázat. Sarokpontok a betegek túlélése szempontjából

A mentésirányítás szerepe a bejelentő által elmondott panaszok alapján:
– a stroke/TIA gyanújának felvetése,
– életveszély lehetőségének mérlegelése,
– a cardiorespiratoricus állapot értékelése,
– stroke/TIA gyanúja esetén mentőgépkocsi azonnali indítása indokolt.

Prehospitális ellátás, helyszíni tevékenység (2. táblázat)

A helyszíni vizsgálat alapvető célja:
– a szélütés időpontjának lehető legpontosabb meghatározása,
– a bénulás eloszlásának és súlyosságának megítélése,
– tudatzavar súlyosságának megítélése (éber – somnolens – soporosus – comatosus),
– a tudatállapot változásának nyomonkövetése,
– vérnyomás szoros kontrollja (vérnyomáscsökkentés csak extrém magas – 220/120 Hgmm feletti – érték esetén jön szóba),
– a hozzátartozó elérhetőségének rögzítése.

Prehospitális értékelés és betegmenedzsment strokegyanú esetén



2. táblázat. Prehospitális értékelés és betegmenedzsment stroke-gyanú esetén

Cél, hogy a beteg késlekedés nélkül stroke-ellátásra/ thrombolysis végzésére is alkalmas ellátóhelyre kerüljön.

Anamnézis, heteroanamnézis:
– korábbi hasonló panaszok,
– korábbi betegségek,
– korábbi stroke (vérzéses? nem vérzéses?),
– tumor,
– allergia,
– aktuális gyógyszerek

Inspekció, fizikális vizsgálat:
– arcaszimmetria–vizsgálat,
– izomerő vizsgálata (a paresis súlyossága, eloszlása),
– reflexek értékelése (saját és kóros reflexek vizsgálata),
– beszédzavar megítélése (aphasia, dysarthria),
– pupillák, szemmozgások, száj (nyelv helyzete, gyógyszermaradék a szájban, ajakcianózis) vizsgálata,
– tudat vizsgálata,
– has vizsgálata (érzékenység, fájdalom, perisztaltika vizsgálata),
– pulzus,
– testhőmérséklet,
– a beteg paresisének, tudatának és vérnyomásának változása a vizsgálat alatt.

Az ischaemiás stroke tüneteit utánzó állapotok (3. táblázat)



3. táblázat. Az ischaemiás stroke tüneteit utánzó állapotok

Vitális funkciók biztosítása, monitorozása:
– légútbiztosítás,
– pozicionálás,
– vénabiztosítás,
– vérnyomás intermittáló mérése a szállításig,
– EKG,
– vércukorgyorsteszt.

A tünetek értékelése a stroke gyanúját megerősíti vagy elveti.

Amennyiben nem merül fel stroke gyanúja, az észlelt tünetek alapján felállított diagnózisnak megfelelő progresszivitási szintű ellátóhelyre kell a beteget szállítani.

Amennyiben a tünetek és a betegvizsgálat kapcsán fennmarad a stroke/TIA gyanúja, a beteget mihamarabb – időablaktól függetlenül – stroke-ellátásra alkalmas intézménybe kell szállítani.

Diszpécser szerepe: 
– mentőgépkocsi thrombolysisre alkalmas osztályra irányítása.
– a stroke-osztály értesítése, a beteg tudatállapotának, a paresis súlyosságának szóbeli közlése és írásbeli rögzítése, azonosító adatainak közlése (név, születési dátum, tajszám).